Упрощенная HTML-версия
79
сложности диагностики при рентгенографии грудной клетки. Компьютерная
томография позволяет выявить до 40% оккультных, или скрытых, пневмотораксов.
Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых
диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, при
катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1–10%; при
торакоцентезе – 5–20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии
легких – 1–2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5–15% случаев.
Патогенез.
В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует,
хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном
отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений
газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для
движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное
давление менее 54 мм рт. ст. (36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически
никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от
газа. Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1)
прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение
между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости
газообразующих микроорганизмов.
Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление
в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда
патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время
вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате
такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно
превышать атмосферное – развивается
напряженный (клапанный) пневмоторакс
.
Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения,
уплощению диафрагмы и компрессии легкого. Последствиями такого процесса
являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия,
что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.
Диагностика.
Анамнез, жалобы и физикальное обследование.
• Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, связанное или не
связанное с физической нагрузкой, не связанное со стрессом.
• Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка.
• Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная",
усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны.
• Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном
пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со
снижением резерва дыхания у таких больных.
• Могут наблюдаться сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность.
• Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания,
даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса.
• Физикальные признаки: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий,
ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия.
• При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное
обследование может не выявить никаких изменений.
• Тахикардия (более 135 в минуту), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание
шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса.
• Возможно развитие подкожной эмфиземы.
• Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах
перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.),