Упрощенная HTML-версия
13
цефалоспоринами III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) или II
поколений (цефуроксим) в сочетании с макролидами или любым фторхинолоном
(офлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные
препараты следует применять внутривенно до получения клинического эффекта.
Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии
госпитальные
пневмонии
подразделяют на 2 подгруппы.
1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без
факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся
у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для
эмпирической терапии могут быть
парентеральные цефалоспорины III поколения
(цефотаксим или цефтриаксон) или фторхинолоны
.
2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у
пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска
(предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой
категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и
полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков,
энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии:
карбапенемы
внутривенно
(имипенем/циластатин,
эртапенем,
дорипенем,
меропенем),
антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефепим,
цефтобипрол) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины
(мезлоциллин,
азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая
кислота)
+
аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин
в
комбинации с аминогликозидами
; при подозрении на легионеллезную инфекцию –
макролиды
(азитромицин, мидекамицин, кларитромицин); при высокой вероятности
стафилококковой или энтерококковой инфекции –
гликопептиды
(ванкомицин); при
неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды –
противогрибковые препараты
(амфотерицин В, флуконазол).
При
аспирационных пневмониях
высока вероятность этиологической роли
анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого
спектра действия – карбапенемы и/или респираторные фторхинолоны, или узкой
направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с
другими антибиотиками (защищенные бета-лактамы).
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Первоначальная оценка
эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после
начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются
снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности.
Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют
симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести
замену антибактериальной терапии.
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии
целесообразно осуществлять следующие исследования:
• общий анализ крови – на 2–3-й день и после окончания антибактериальной
терапии;
• биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений
в первом исследовании или клиническом ухудшении;
• исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации
показателей;
• рентгенография грудной клетки – через 2–3 недели после начала лечения (при
ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки).