Упрощенная HTML-версия
9
Примечание: могут потребоваться другие лабораторные исследования.
Во всех случаях тяжелой ОСН желательна инвазивная оценка газового состава
артериальной крови с определением параметров, характеризующих ее pO2, pCO2, pH и
дефицит оснований. У больных без очень низкого СВ и шока с вазоконстрикцией
альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение CO2 в конце выдоха.
Для оценки баланса поступления кислорода и потребности в нем можно определять SvO2.
При кардиогенном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса
рекомендуется определять pO2 смешанной венозной крови в ЛА.
Уровни BNP и NT-proBNP в плазме крови повышается за счет их высвобождения из
желудочков сердца в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков и перегрузку
объемом. Уровень BNP >100 пг/мл и NT-proBNP >300 пг/мл предложено использовать для
подтверждения и/или исключения наличия ХСН у больных, госпитализированных в
отделение неотложной терапии с одышкой. Вместе с тем у пожилых эти показатели изучены
недостаточно, а при быстром развитии ОСН их содержание в крови при поступлении в
стационар может оставаться нормальным. В остальных случаях нормальное содержание
BNP или NT-proBNP позволяет с высокой точностью исключить наличие СН. При повышении
концентрации BNP или NT-proBNP необходимо убедиться в отсутствии других заболеваний,
включая почечную недостаточность и септицемию. Высокий уровень BNP или NT-proBNP
свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
5.5. ЭхоКГ
ЭхоКГ необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в
основе ОСН. Ее применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции
желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических
осложнений ИМ, объемных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения
контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании можно определить ДЛА (по струе
трикуспидальной регургитации) и мониторировать преднагрузку ЛЖ. Однако достоверность
этих измерений при ОСН не была верифицирована с помощью катетеризации правых
отделов сердца.
5.6. Другие диагностические методы
Дополнительные диагностические методы показаны отдельным больным для уточнения
причины ОСН и определения показаний к инвазивному лечению.
При нарушениях коронарного кровообращения необходима КАГ. Это исследование часто
показано при длительно сохраняющейся ОСН, причину которой не удается установить с
помощью других методов обследования.
Для уточнения характера заболевания легких и диагностики крупной ТЭЛА может
использоваться компьютерная томография грудной клетки с контрастной ангиографией или
без нее, а также сцинтиграфия.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты показаны КТ, чреспищеводная ЭхоКГ
и магнитно-резонансная томография.
Помощь в диагностике и мониторировании эффективности лечения ОСН может оказать
КЛА.
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности
6. Цели лечения ОСН
Цель неотложного лечения - быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов
(одышки и/или слабости) (таблица 4). Улучшение параметров гемодинамики, прежде всего
СВ и УО, ДЗЛА и давления в ПП, подтверждает эффективность лечения, однако без учета
изменения симптомов может ввести в заблуждение. Одышка - основной симптом ОСН,
однако оценка степени ее выраженности субъективна. Предложены различные способы
объективизации и стандартизации одышки: оценка субъективного восприятия нагрузки
Борга, индексы одышки, визуальные аналоговые шкалы. Мерой улучшения или ухудшения
одышки в процессе лечения могут служить позитивные изменения указанных показателей.