Упрощенная HTML-версия
24
Хотя смертность при неотложной операции у больных с нестабильностью гемодинамики -
ФК III-IV согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), отек легких,
артериальная гипотония, высока, ТЛТ может привести к потере времени и еще больше
повысить риск хирургического лечения в случае ее безуспешности. По данным не
рандомизированных исследований у менее тяжелых больных длительная
антитромботическая и/или ТЛТ может не уступать по эффективности хирургическому
лечению.
10.4. Расслаивающая аневризма аорты сопровождается ОСН при наличии ГК, острой
клапанной регургитации, тампонады сердца, ишемии миокарда. При подозрении на
расслаивающую аневризму аорты необходима экстренная консультация хирурга.
Морфологию и функцию аортального клапана, а также наличие жидкости в перикарде лучше
всего оценивать при чреспищеводной ЭхоКГ. Оперативное вмешательство обычно
выполняют по жизненным показаниям.
10.5. Тампонада сердца - декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного
накоплением жидкости в перикарде. При "хирургической" тампонаде (кровотечение)
внутриперикардиальное давление нарастает быстро от нескольких минут до часов, в то
время как при "терапевтической" тампонаде (воспаление) этот процесс занимает от
нескольких дней до недель. Нарушение гемодинамики - абсолютные показания к
перикардиоцентезу. У больных с гиповолемией временного улучшения можно добиться за
счет в/в введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков
сердца. При ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за
расслоения аорты необходима операция с устранением источника кровотечения. Всегда,
когда это возможно, следует лечить причину выпотного перикардита.
10.6. АГ
ОСН - одно из наиболее частых осложнений гипертонических кризов. Клинические признаки
ОСН при гипертоническом кризе включают исключительно застой в легких, который может
быть незначительным или тяжелым, вплоть до внезапного отека легких.
У больных, госпитализированных с отеком легких на фоне гипертонического криза, часто не
находят существенных изменений систолической функции ЛЖ; более, чем у половины, ФВ
ЛЖ > 45%. Часто наблюдаются диастолические нарушения с ухудшением процессов
расслабления миокарда.
Цель лечения острого отека легких на фоне АГ - уменьшение пред- и посленагрузки на ЛЖ,
ишемии миокарда и устранение гипоксемии путем поддержания адекватной вентиляции
легких. Лечение должно быть начато немедленно в следующей последовательности:
оксигенотерапия, ППД или другие режимы неинвазивной вентиляции легких, при
необходимости - ИВЛ обычно на короткий период, в сочетании с в/в введением
антигипертензивных средств.
Антигипертензивная терапия должна вызывать достаточно быстрое, за несколько минут,
снижение САД или ДАД на 30 мм рт.ст. В последующем показано более медленное
снижение АД до значений, имевших место до гипертонического криза, обычно за несколько
часов. Не стоит пытаться снижать АД до нормальных цифр, поскольку это может привести к
уменьшению перфузии органов. Начальное быстрое понижение АД может быть достигнуто
назначением следующих препаратов как в отдельности, так и в сочетании при сохранении
АГ:
в/в введение нитроглицерина или нитропруссида;
в/в введение петлевых диуретиков, особенно у больных с задержкой жидкости и
длительным анамнезом ХСН;
возможно в/в введение длительно действующего производного дигидропиридина
(никардипин). Однако при сходном с нитратами гемодинамическом действии препараты этой
группы способны вызвать гиперсимпатикотонию (тахикардию), увеличить шунтирование