Упрощенная HTML-версия
23
обезболивание, так и быстрое устранение аритмий, приводящих к нарушению
гемодинамики.
При истинном кардиогенном шоке временной стабилизации можно достичь за счет
поддержания адекватного заполнения камер сердца, ВАКП, медикаментозной инотропной
поддержки и ИВЛ. При левожелудочковой недостаточности с симптомами застоя крови
острое лечение такое же, как при других причинах этого варианта ОСН. Поскольку
инотропные агенты могут быть опасными, следует обсудить возможность ВАКП. В
последующем наряду с адекватной реваскуляризацией миокарда показаны БАБ и
ингибиторы РААС.
При правожелудочковой недостаточности рекомендуется ранняя реваскуляризация
миокарда. Последующее лечение включает введение жидкости, инотропную поддержку и
обеспечение синхронных сокращений предсердий и желудочков.
Подробнее подходы к лечению ОСН при обострении ИБС изложены в рекомендациях ВНОК
по лечению инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ и ОКС без стойких
подъемов сегмента ST на ЭКГ (Кардиология 2004; 4(приложение): 1-28).
10.2. Патология клапанного аппарата сердца
Причиной ОСН может быть дисфункция клапанов сердца при обострении ИБС (чаще
митральная недостаточность), острая митральная или аортальная недостаточность другой
этиологии (эндокардит, травма), аортальный или митральный стенозы, тромбоз
искусственного клапана, расслаивающая аневризма аорты.
При инфекционном эндокардите ведущей причиной развития ОСН является
недостаточность клапана сердца. Тяжесть дисфункции сердца может усугубить миокардит.
В дополнение к стандартным средствам лечения ОСН следует назначить антибиотики. Для
быстрой постановки диагноза показана консультация специалиста.
При выраженной острой митральной или аортальной недостаточности требуется
неотложное хирургическое лечение. При длительно существующей митральной
регургитации в сочетании со сниженным СИ и низкой ФВ неотложная операция, как правило,
не улучшает прогноз. В этих случаях большое значение может иметь предварительная
стабилизация состояния с помощью ВАКП.
10.3. Тромбоз искусственного клапана сердца
ОСН у этих больных часто приводит к смерти. У всех больных с подозрением на тромбоз
искусственного клапана необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки и ЭхоКГ.
Оптимальное лечение остается неясным. При тромбозе клапана левых отделов сердца
методом выбора служит оперативное вмешательство. ТЛТ используется при тромбозе
клапана правых отделов сердца и в случаях, когда оперативное вмешательство сопряжено
с высоким риском.
Для ТЛТ используют рекомбинатный ингибитор тканевого активатора плазминогена - 10 мг
в/в струйно с последующей инфузией 90 мг в течение 90 минут и стрептокиназу - 250-500
тысяч МЕ в течение 20 минут с последующей инфузией 1-1,5 миллионов МЕ в течение 10
часов. После введения тромболитика необходимо начать в/в инфузию
нефракционированного гепарина в дозе, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза от
нормальных (контрольных) величин для данной лаборатории. Альтернативой может
служить назначение урокиназы в дозе 4400 МЕ/кг ч без гепарина в течение 12 часов или
2000 МЕ/кг ч в сочетании с нефракционированным гепарином в течение 24 часов.
ТЛТ не эффективна, если имеется разрастание фиброзной ткани с небольшими зонами
вторичного тромбоза. У больных с очень крупными и/или мобильными тромбами, ТЛТ
связана с повышенным риском тромбоэмболических осложнений и инсульта. В этих случаях
возможно хирургическое лечение. Предварительно для уточнения характера поражения
клапана показана чреспищеводная ЭхоКГ.
После ТЛТ необходима повторная ЭхоКГ. Целесообразность оперативного вмешательства
следует рассмотреть при неспособности ТЛТ устранить окклюзию. Альтернативным
способом является введение дополнительных доз тромболитика.