Упрощенная HTML-версия
18
постепенно повышают с учетом реакции на лечение; целевая доза соответствуют таковой в
крупных клинических исследованиях с положительным результатом. Если достичь целевой
дозы не удается, то останавливаются на максимально переносимой.
Больные, получавшие БАБ до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило,
должны продолжать лечение препаратами этой группы кроме случаев, когда требуется
инотропная поддержка (возможное исключение - применение левосимендана). Если
появляются основания полагать, что симптомы заболевания связаны с избыточной дозой
БАБ - брадикардия, артериальная гипотензия, она может быть уменьшена.
9.6. Инотропные средства
Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии
(артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного
застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и
вазодилататоров в оптимальных дозах (рисунок 6).
У больных с декомпенсацией ХСН симптомы, клиническое течение и прогноз могут
критически зависеть от состояния гемодинамики. В этих случаях улучшение параметров
гемодинамики способно стать целью лечения, а инотропные средства - полезными и
спасающими жизнь. Однако применению инотропных средств противостоит угроза
возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий,
ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за
чрезмерного увеличения потребления энергии. Чтобы уменьшить вероятность
аритмогенного эффекта, необходимо поддерживать нормальное содержание в крови калия
>4 ммоль/л и магния >1 ммоль/л.
Соотношение риска и пользы для разных инотропных препаратов может не совпадать.
Назначение лекарственных средств, фармакологическое действие которых в основном
сопряжено с повышением концентрации кальция в клетках миокарда, связано с более
высоким риском нежелательных явлений. Доказательная база по применению инотропных
средств при ОСН ограничивается результатами небольшого числа клинических
исследований, причем лишь в нескольких из них изучалось влияние на симптомы и
отдаленный прогноз.
9.6.1. Допамин. При ОСН препарат изучен на небольшом числе больных. Контролированных
исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдаленные сроки
заболевания не проводилось.
В/в инфузию в дозе >2 мкг/кг мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН,
сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз <2-3 мкг/кг·мин способна
улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с
артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию
следует прекратить (таблица 9).
Таблица 9. В/в введение основных препаратов с положительным инотропным действием.
Болюс
Инфузия
Добутамин
Нет
2-20 мкг/кг·мин
Допамин
Нет
< 3 мкг/кг·мин: почечный
эффект
3-5 мкг/кг·мин: инотропное
действие
> 5 мкг/кгµмин:
вазопрессорное действие
Левосимендан 12-24 мкг/кг в течение 10 минут*
0,1 мкг/кг·мин, может быть
увеличена до 0,2 и уменьшена
до 0,05 мкг/кг·мин
Норадреналин Нет
0,2-1,0 мкг/кг·мин