Упрощенная HTML-версия
17
диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами
более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.
Устойчивость к диуретикам - состояние, при котором клинический ответ на лечение
снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости.
Ее развитие связано с плохим прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с
тяжелой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии после
в/в введения петлевых диуретиков.
Причинами развития устойчивости к диуретикам могут быть следующие:
уменьшение внутрисосудистого объема;
нейрогормональная активация;
реабсорбция натрия при гиповолемии;
снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, прием нестероидных
противовоспалительных средств);
снижение перфузии почек (низкий СВ);
нарушения кишечного всасывания пероральных форм;
несоблюдение режима приема препарата или диеты (высокое потребление натрия).
Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуются следующие меры:
нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;
восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;
повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;
в/в болюсное введение (более эффективно, чем прием рer os) или в/в инфузия (более
эффективно, чем болюсное введение);
комбинированная терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид +
ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон; метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ +
спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином;
уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ.
Если вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или
гемодиализе.
Хотя у большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее,
побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним относятся
нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз,
приводящие к тяжелым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный
диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение
желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у больных с
тяжелой СН, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией ПЖ.
9.5. БАБ – бета-адреноблокаторы
До настоящего времени не проводилось исследований по применению БАБ при ОСН с
целью добиться быстрого клинического улучшения. Наличие ОСН считается
противопоказанием для назначения препаратов этой группы. Данные о соотношении
эффективности и безопасности в/в введения БАБ в ранние сроки ИМ с переходом на прием
препаратов рer os не однозначны. Вместе с тем терапия БАБ после ликвидации симптомов
ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у
больных ИМ и ХСН.
В/в введение БАБ больным с явной ОСН и застойными хрипами в легких следует
использовать с крайней осторожностью, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями
может служить сохраняющаяся АГ, а также ишемия миокарда или тахикардия у больных без
артериальной гипотонии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных
противопоказаний к применению БАБ. Предпочтительны коротко действующие препараты -
метопролол-тартрат, эсмолол.
После ликвидации проявлений ОСН при ОИМ следует как можно раньше начать титрование
дозы БАБ. У больных с декомпенсированной ХСН БАБ - бисопролол, карведилол или
метопролол-сукцинат, целесообразно назначать сразу после стабилизации состояния,
обычно через 4 суток. Первая доза для приема рer os должна быть минимальной. Затем ее