Упрощенная HTML-версия
15
введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и
цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или
печеночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС нитраты предпочтительнее,
поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного
"обкрадывания".
9.2.3. Незиритид. Представитель нового класса вазодилататоров - рекомбинантный BNP
человека, идентичный эндогенному. В небольших клинических исследованиях у больных с
декомпенсацией ХСН препарат более выражено улучшал показатели гемодинамики и реже
давал побочные эффекты, чем в/в инфузия нитроглицерина. Однако данные о клиническом
использовании незиритида ограничены. Вызывает опасение возможность ухудшения
функции почек и увеличения смертности при его использовании.
9.2.4. Антагонисты кальция. Не рекомендуется применять для лечения ОСН. В большинстве
случаев препараты этой группы противопоказаны.
9.3. ИАПФ
На начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены. Единое
мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, отсутствует.
Поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не
рекомендуется.
Раннее назначение ИАПФ при ОИМ способно положительно повлиять на краткосрочный
прогноз. Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и
ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы
должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния
больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек. ИАПФ необходимо
использовать с осторожностью при крайне низком СВ, поскольку в этих условиях они
заметно уменьшают клубочковую фильтрацию.
9.4. Диуретики
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие,
проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также
уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз
фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо
учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых
дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики
способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро
уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное
мочегонное действие (таблицы 7,8). Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В
дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения
симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей
инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.
Таблица 7. Применение диуретиков при ОСН.
- Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния (таблица 8)
- Титрование дозы в зависимости от клинического ответа
- Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости
- Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2
суток) в зависимости от реакции на лечение
- Коррекция потерь калия и магния
- При развитии устойчивости (таблица 10)