Упрощенная HTML-версия
14
Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством
выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии,
венозного застоя в легких, снижения диуреза (таблица 6). Перед назначением
вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков
сердца (устранить гиповолемию).
9.2.1. Нитраты. Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения
потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов
до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида
эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных
средств.
Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что
позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и неадекватно
высоких дозах сопровождается падением эффективности. При в/в введении высоких доз
быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного
воздействия до 16-24 часов. Избыточная вазодилатация может привести к значительному
снижению АД и нестабильности гемодинамики.
Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2
впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина
20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует
применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной
гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу
нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт.ст. и полностью
прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения
оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.
Таблица 6. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки.
Вазодилататор Показания
Обычные
дозы
Основные
побочные
эффекты
Комментарии
Нитроглицерин ОСН при
нормальном АД
Стартовая
доза 20
мкг/мин, до
200 мкг/мин
Артериальная
гипотония,
головная боль
Толерантность при
длительном
применении
Изосорбида
динитрат
ОСН при
нормальном АД
Стартовая
доза 1 мг/ч,
до 10 мг/ч
Артериальная
гипотония,
головная боль
Толерантность при
длительном
применении
Нитропруссид Гипертонический
криз
0,3-5 мкг/кг
мин
Артериальная
гипотония,
токсическое
действие
изоцианата
Плохо управляем,
часто требует
инвазивного
мониторирования АД
Незиритид
Острая
декомпенсация
ХСН
Болюс 2
мкг/кг + 0,015-
0,03
мкг/кг·мин.
Артериальная
гипотония
9.2.2. Нитропруссид натрия. Начальная доза 0,3 мкг/кг·мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5
мкг/кг·мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при
преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной
регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным
наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость
инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное