Упрощенная HTML-версия
11
Мониторирование ЭКГ с целью определения аритмии, смещения сегмента ST, необходимо в
острую фазу, особенно если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения
ритма сердца.
Контроль АД необходим в начале лечения и должен осуществляться регулярно (например,
каждые 5 минут) пока не будут подобраны эффективные дозы вазодилататоров, диуретиков
и/или инотропных препаратов. Автоматическое неинвазивное определение АД с помощью
плетизмографии достаточно надежно только при отсутствии выраженной вазоконстрикции и
высокой ЧСС.
Определение степени насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови с
помощью пульсоксиметрии должно осуществляться постоянно у нестабильных больных,
получающих оксигенотерапию с концентрацией O2 во вдыхаемом воздухе выше комнатной.
У менее тяжелых больных во время оксигенотерапии показана регулярная пульсоксиметрия
(каждый час). При отсутствии кардиогенного шока погрешность метода обычно не > 2%.
Мониторирование СВ и преднагрузки можно производить неинвазивным способом с
применением различных видов допплер-ЭхоКГ. Фактов, свидетельствующих в пользу того
или иного аппарата, нет. При понимании ограничений и надлежащей интерпретации
результатов можно использовать любой.
Необходимо повторное определение уровней электролитов, креатинина, глюкозы в крови,
маркеров инфекции или других метаболических нарушений. Если состояние больного
ухудшается, следует увеличить частоту обследований.
7.2. Инвазивное мониторирование
Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определенным показаниям и
при наличии соответствующих технических возможностей.
7.2.1. Катетеризация артерии показана при необходимости непрерывного прямого
определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, особенно при ВАКП, и/или
необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови.
7.2.2. Катетеризация центральной вены позволяет вводить лекарственные средства,
мониторировать ЦВД и рO2 крови в ВПВ или ПП. Однако при интерпретации результатов
определения ЦВД следует учитывать, что этот показатель у больных с ОСН очень слабо
связан с давлением в ЛП и давлением наполнения ЛЖ. На ЦВД оказывает влияние наличие
трикуспидальной регургитации, а также искусственная вентиляция легких в режиме ПДКВ.
7.2.3. КЛА с помощью плавающего катетера помогает дифференцировать кардиогенные и
некардиогенные причины ОСН у больных с сочетанной патологией сердца и легких. Метод
используется для измерения ДЗЛА, СВ и других гемодинамических параметров, что
помогает в выборе тактики ведения больного при тяжелых диффузных заболеваниях легких
или нестабильной гемодинамике, сохраняющейся после первоначальных лечебных
мероприятий. Позволяет определить рO2 смешанной венозной крови из ЛА.
Вместе с тем ДЗЛА не точно отражает конечное диастолическое давление в ЛЖ у больных с
митральным стенозом, аортальной регургитацией, патологией сосудов легких,
взаимозависимостью желудочков сердца, высоким давлением в дыхательных путях,
избыточной жесткостью ЛЖ. Тяжелая трикуспидальная регургитация, часто
диагностируемая при ОСН, может привести к переоценке или недооценке величины СВ,
определенного с помощью метода термодилюции. Наличие тяжелой митральной
регургитации может приводить к ошибкам в определении SvO2 в крови из ЛА.
КЛА рекомендуется гемодинамически нестабильным больным, не отвечающим на
стандартное лечение, а также при сочетании застоя и гипоперфузии. В этих случаях
введение катетера необходимо для обеспечения достаточного давления заполнения
желудочков сердца и для контроля за введением вазоактивных и инотропных средств
(таблица 5). Чтобы уменьшить риск осложнений, КЛА следует назначать только при явной
необходимости и удалять катетер сразу, как только она отпадет, например, после
оптимизации доз диуретиков и вазодилататоров. Сама по себе КЛА не вредна, опаснее
неадекватная интерпретация результатов измерений. КЛА приводит к более быстрому
восстановлению баланса жидкости в первые сутки лечения.