Стр. 29 - 2

29
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало
затруднение в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу
или другие дела
1 2
Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида
работы или другой деятельности
1 2
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел
(например), они потребовали дополнительных усилий
1 2
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало
затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие
чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу
или другие дела
1 2
Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4
недель помешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало……………………….1
Немного…………………………………..2
Умеренно………………………………...3
Сильно…………………………………...4
Очень сильно……………………………5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а)………………..1
Очень слабую……………………………2
Слабую…………………………………...3
Умеренную………………………………4
Сильную………………………………….5
Очень сильную…………………………..6
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей
нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало……………………….1
Немного…………………………………..2
Умеренно………………………………...3
Сильно…………………………………...4
Очень сильно……………………………5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше
настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один
ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.