Упрощенная HTML-версия
28
Приложение 2
Инструкция:
этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое
здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и
насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый
вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том,
как ответить на вопрос, пожалуйста, выберете такой ответ, который точнее всего отражает
Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
(обведите одну цифру)
Отличное………………………………………………..1
Очень хорошее………………………………………….2
Хорошее…………………………………………………3
Посредственное…………………………………………4
Плохое……………………………………………………5
2. Как бы Вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад…………………….1
Несколько лучше, чем год назад……………………….2
Примерно такое же, как год назад……………………..3
Несколько хуже, чем год назад………………………...4
Гораздо хуже, чем год назад……………………………5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно,
сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего
здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок?
Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да,
значительно
ограничивает
Да, немного
ограничивает
Нет, совсем не
ограничивает
А. Тяжелые физические нагрузки, такие как
бег, поднятие тяжестей, занятия силовыми
видами спорта
1
2
3
Б. Умеренные физические нагрузки, такие
как передвинуть стол, поработать с
пылесосом, собирать грибы или ягоды
1
2
3
В. Поднять или нести сумку с продуктами
1
2
3
Г. Подняться пешком по лестнице на
несколько пролетов
1
2
3
Д. Подняться пешком по лестнице на один
пролет
1
2
3
Е. Наклониться, встать на колени, присесть
на корточки
1
2
3
Ж. Пройти расстояние более одного
километра
1
2
3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов 1
2
3
И. Пройти расстояние в один квартал
1
2
3
К. Самостоятельно вымыться, одеться
1
2
3