Упрощенная HTML-версия
183
Приложение 55
ФОРМА ЭКСТРЕННОГО ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ
ЗАБОЛЕВАНИИ, ПИЩЕВОМ, ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ
ОТРАВЛЕНИИ
(Учетная форма № 058/у; утверждена приказом МЗ № 1030-80)
1. Диагноз_________________________________________________________
2. Ф.И.О.__________________________________________________________
3. Пол: М., Ж. (подчеркнуть) 4. Возраст______________________
5. Адрес: населенный пункт_______район_________ул;_________дом №____
кв. №______
6. Наименование и адрес места работы, учебы (для детей - детского
учреждения)_______________________________________________________
7. Дата заболевания_______________
8. Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания) ___________
9. Место и дата госпитализации (или № наряда) _________________________
10. Если отравление указать, где произошло отравление, чем отравлен
__________________________________________________________________
11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения____________________________________________
12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании (по телефону и
пр.)_______________________________________________________________
Фамилия сообщившего_____________ Кто принял сообщение_____________
13. Наименование учреждения, приславшего извещение__________________
Регистрационный № _______ в журнале № 60_______
14. Дата и час отсылки извещения
Подпись пославшего извещение_______________________________________
15. Дата и час получения извещения СЭС______________________________
Регистрационный № _______ в журнале СЭС.
Подпись получившего____________________________