Упрощенная HTML-версия
19
тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Нет смысла длительного
консервативного лечения пациентов с крупными (более 1 – 1,5 см) узловыми
образованиями в щитовидной железе и при наличии выраженных осложнений
тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз, токсический
гепатит, надпочечниковая недостаточность). Нецелесообразно (и главное –
небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения
тиреостатиками при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 18-24 месяца .
Только в правильно отобранной группе пациентов с болезнью Грейвса на фоне
поддержания эутиреоза тионамидами в течение 18-24 месяцев примерно в 30%
случаев можно ожидать развитие стойкой ремиссии заболевания.
Наихудший прогноз консервативной терапии имеют мужчины и лица
моложе 40 лет, а также лица с большим зобом и со значительно высоким
исходным уровнем гормонов.
В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в
клинической практике во всем мире используются препараты из группы
тионамидов: тиамазол (метизол, тирозол) и пропилтиоурацил. Попадая в
щитовидную железу, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы,
ингибируют окисление йода, йодироваие тиреоглобулина и конденсацию
йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и
купируется тиреотоксикоз. Существует мнение, что тионамиды обладают
эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при болезни
Грейвса (т.е. иммуносупрессией).
Стратегия лечения диффузно-токсического зоба антитиреоидными
средствами неодинакова в различных странах. При правильно учтенных
показаниях к консервативной тактике тионамиды при манифестных и
осложненных формах назначаются в относительно больших дозах: 30-40 мг
тирозола (на 2 приема) или пропилтиоурацила – 300 мг (на 3-4 приема). На
фоне такой терапии спустя 4-6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом
средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком
которого является нормализация уровня свободного Т
4
. Уровень ТТГ может
еще долго (до 2 месяцев) оставаться сниженным. После нормализации уровня
свободного Т
4
пациенту начинают снижать дозу тиреостатика каждые 3-4
недели на фоне эутиреоза, переходя на прием поддерживающей дозы (5-10 мг в
день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т
4
или
несколько позже, пациенту назначается L-тироксин в дозе 50-75 мкг в день.
Такая схема получила название «блокируй и замещай»: один препарат
блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных
гормонов. Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку
позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что
исключает возможность возвращения тиреотоксикоза (использование данной
схемы не является строго обязательным). Критерием адекватности терапии