Стр. 4 - 2

СХЕМАОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(ФАКУЛЬТЕТСКАЯ КЛИНИКА)
Студент 4 курса должен уметь правильно оформить клиническую ис­
торию болезни. История болезни является не только важным медицинс­
ким, но и юридическим документом, что требует тщательного, система­
тизированного подхода к ведению ее.
История болезни начинается с оформления титульного листа, который
включает в себя паспортные данные и диагноз.
I. Паспортные данные
1. Фамилия .
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Возраст
6. Место жительства
7. Место работы
8. Профессия
9. Дата поступления в стационар
10. Диагноз направившего учреждения
11. Диагноз при поступлении:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
12. Диагноз клинический*:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
Далее излагаются основные жалобы и анамнез заболевания, правиль­
ность сбора, изложения которых определяют дальнейшую диагностичес­
кую и лечебную тактику. Правильный диагноз по данным опроса (жало­
бы и анамнез) ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физи-
кальных методов - у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для
*Диагноз при поступлении и клинический могут совладать не всегда.
4