Упрощенная HTML-версия
120
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Анкета по оценке качества жизни
Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________
Инструкция:
этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье.
Представленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хо-
рошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, отмечая вы-
бранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены, как ответить на вопрос, пожа-
луйста, выберете ответ, который точнее отражает Ваше мнение.
1.
В целом Вы оценили бы Ваше состояние здоровья как:
(обведите одну цифру)
Отличное…………………………………………..1
Очень хорошее…………………………………….2
Хорошее……………………………………………3
Посредственное…………………………………...4
Плохое……………………………………………..5
2.
Как бы Вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год
назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад...……………..1
Несколько лучше, чем год назад…..……………..2
Примерно такое же, как год назад...………….…..3
Несколько хуже, чем год назад...………………...4
Значительно хуже, чем год назад...….…………...5
3.
Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возмож-
но, сталкиваетесь в течение своего дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоро-
вья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если
да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да, значительно
ограничивает
Да, немного
ограничивает
Нет, совсем не
ограничивает
А. Тяжелые физические нагрузки,
такие как бег, поднятие тяжестей,
занятия силовыми видами спорта
1
2
3
Б. Умеренные физические нагрузки,
такие как передвинуть стол, порабо-
тать с пылесосом, собирать грибы,
ягоды
1
2
3
В. Поднять или нести сумку с про-
дуктами
1
2
3
Г. Подняться пешком по лестнице на
несколько пролетов
1
2
3
Д. Подняться пешком по лестнице на
один пролет
1
2
3
Е. Наклониться, встать на колени,
присесть на корточки
1
2
3
Ж. Пройти расстояние более одного
километра
1
2
3
З. Пройти расстояние в несколько
кварталов
1
2
3
И. Пройти расстояние в один квартал 1
2
3
К. Самостоятельно вымыться, одеть-
ся
1
2
3