Упрощенная HTML-версия
121
4.
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало
затруднение в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вслед-
ствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или
другие дела
1
2
Б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы
или другой деятельности
1
2
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел, например,
они потребовали дополнительных усилий
1
2
Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднение
в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
(обведите
одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или
другие дела
1
2
Б. Выполнили меньше, чем хотели
1
2
В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно
1
2
5.
Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение послед-
них 4 недель помешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в кол-
лективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало……………….....……………..1
Немного……………………………..……………..2
Умеренно…………………………...……………..3
Сильно…………………………..………….……..4
Очень сильно……………………...….…………..5
6.
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал (а)……….....……………..1
Очень слабую..……………………..……………..2
Слабую…………………………………………….3
Умеренную………………………...……………...4
Сильную.………………………..………….……..5
Очень сильную……………………...….………...6
7.
В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься
Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
(обведите одну
цифру)
Совсем не мешало……………….....……………..1
Немного……………………………..……………..2
Умеренно…………………………...……………..3
Сильно…………………………..………….……..4
Очень сильно……………………...….…………..5