Диссертация. Рогалева А.С. Состояние полости рта и потребность в стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста Республики Саха (Якутия) - page 164

163
ПРИЛОЖЕНИЕ
КАРТА – АНКЕТА
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО, СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕГО СТАТУСА
1.Ф.И.О.
2. Возраст
лет,
3. Пол:
мужской;
женский
4. Адрес:
5. Проживание:
В доме интернате
В условиях семьи
6. Мотивация обращения пациентов за стоматологической помощью:
Бесплатное лечение
Рядом с домом
Больше доверия
7. Отметьте имеющиеся у Вас хронические заболевания:
Болезни кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Заболевания нервной системы
Заболевания костно-мышечной системы
Болезни мочеполовой системы
Психические расстройства
Болезни эндокринной системы (сахарный диабет, др.)
8. Общий стоматологический статус.
Состояние зубов и необходимость в лечении.
Зубная формула
18
17
16
15 14 13
12 11
21
22
23
24
25
26
27
28
Состоян
ие зубов
Коро
нка
коронк
а
Состо
яние
зубов
Коре
нь
корень
Требование к
лечению
Требование к
лечению
48
47
46
45 44 43
42 41
31
32
33
34
35
36
37
38
Коро
нка
коронк
а
Состо
яние
зубов
Коре
нь
корень
Требование к
лечению
Требование к
лечению
Состояние зубов:
Требование к лечению:
0. Интактный
0. Не требует лечения
1. Кариес
1. Лечение не осложненного кариеса
2. Пломба
2. Лечение осложненного кариеса
3. Удаленный зуб
3. Удаление зуба
4. Опорный зуб мостовидного протеза, восстановленная
коронка, имплантант
4. Лечение пародонтита
5. Подвижный зуб(1,2,3,4 степени)
5. Лечение пародонтоза
6. Искусственный зуб на месте удаленного
6. Необходимость иного лечения
9. Как Вы оцениваете качество имеющихся у Вас несъемных зубов протезов?
Удовлетворительное;
Неудовлетворительное.
10. Как Вы оцениваете качество имеющихся у Вас съемных протезов?
Удовлетворительное;
1...,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163 165,166,167,168
Powered by FlippingBook