Упрощенная HTML-версия
правила: старики, больные с сахарным диабетом, когда выжидание приведет к
усугублению других медицинских или социальных ситуаций.
Острый холецистит
- острое воспаление желчного пузыря.
Тактически принципиально важно диагностировать острый обтурационный
холецистит, имеющий две стадии: водянка и эмпиема. Его нужно отличать от
симптома Курвуазье (прощупывание у больных с механической желтухой уве
личенного, растянутого, но безболезненного желчного пузыря), свидетельст
вующего об опухоли головки панкреас.
Острый холецистит непременно начинается с печеночной колики - остро
возникающей в обычных случаях через 1-2 часа после приема нагрузочной
пищи интенсивной боли в правом подреберье с типичной иррадиацией. Рвота
желчью с облегчением (раздражение желчных путей) дополняет классическую
клинику. Трудны для диагностики случаи с перемещением боли из правого
подреберья в правую подвздошную область, имеющие место при стекании пе
ритонеального выпота при деструктивном процессе по правому фланку.
Ключевые данные получаем при пальпации живота По мере стихания в ре
зультате лечения напряжения мышц в правом подреберье прощупывается объ
емное образование - воспаленный блокированный желчный пузырь с более или
менее выраженным ложем.
Дополнительные симптомы:
Кера - болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья.
Мэрфи - кисть левой руки положить больному в положении лежа на спине
так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в точке желчного
пузыря, остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Глубокий вдох
прервется, не завершившись из-за боли под большим пальцем. Можно утриро
вать симптом при пальпировании всей кистью, которую медленно, синхронно
дыханию больного, погружают в правое подреберье и предлагают больному
глубоко вдохнуть. На высоте вдоха появляется боль.
Мюсси - болезненность при надавливании над ключицей между ножками
кивательных мышц.
Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони (мы это делаем
легкой перкуссией пальцем) по правой реберной дуге. Оценивается сравни
тельно.
Желтуха при остром холецистите возможна при наличии камней в холедохе,
отеке головки поджелудочной железы (Kehr), лимфадените, вторичном токси
ческом гепатите.
Затруднительна диагностика у некоторых пациентов с измененной реактив
ностью (пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете) в поздние
сроки ог нача
1
а приступа, когда на продолжающийся острый процесс в желч
ном пузыре указывают только субфебрилитет, скромные боли при пальпации в
правом подреберье и острое начало в анамнезе.
Наиболее важные две задачи после установления острого холецистита:
1) выявление формы воспаления и 2) подтверждение наличия камней в желч
ном пузыре или протоках.
113