Упрощенная HTML-версия
Техника оперативных вмешательств при дефекте межжелудочковой перегородки.
Дефекты межжелудочковой перегородки диаметром до 6-7 мм ушивают отдельными П-
образными швами на тефлоновых прокладках, а дефекты больше 7 мм – с помощью заплаты.
Обязательным условием операций по закрытию дефектов межжелудочковой перегородки
является применение комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии. Это дает
возможность достигать хорошей экспозиции дефекта из менее травматичного
чрезпредсердного доступа. В условиях гипотермии при пластическом закрытии дефектов
межжелудочковой перегородки рационально использовать способ операции, предложенный
Е.Н. Мешалкиным, при котором вязаную синтетическую заплату с заранее прошитыми П-
образными швами фиксируют со стороны левого желудочка. Наряду с хорошей надежностью
закрытия дефекта этот способ значительно экономит время основного этапа операции.
Диаметр заплаты должен на 4-5 мм превышать размер дефекта. Удобнее начинать пластику
дефекта с прошивания задневерхнего края, с последующим наложением швов почасовой
стрелке. В области проводящей системы (задненижний край дефекта) мы накладываем швы
по самому краю дефекта. Особенностью наложения швов является то, что с целью
профилактики травмы проводящей системы иглы каждого П-образного шва заранее
прошитой заплаты вкалывают по краю дефекта навстречу друг другу на глубину 2-3 мм;
таким образом, нить шва проходит параллельно пучку Гиса. Это сводит к минимуму частоту
возникновения полной поперечной блокады, а фиброзная ткань краевой части дефекта и
частота наложения швов позволяют достичь герметичности и надежности. При плохо
выраженном фиброзном слое в области задненижнего края дефекта хорошие результаты дает
пластика по варианту II методики Е.Е. Литасовой.
В случаях бактериального эндокардита закрытие дефекта межжелудочковой перегородки
заплатой из синтетической ткани часто осложняется реканализацией, поэтому пластику
межжелудочковых сообщений у этих пациентов мы проводим заплатой из двух слоев
аутоперикарда, для чего выкроенную и сложенную в два слоя заплату из аутоперикарда
заранее прошивают 8-12 П-образными швами, а пластику выполняют вышеописанным
способом. Необходимое время окклюзии аорты для пластического закрытия дефекта
межжелудочковой перегородки колеблется от 18 до 39 мин. Оптимальным температурным
режимом охлаждения является 27-25°С в пищеводе.
Послеоперационные осложнения и их профилактика.
Для успешного завершения
оперативного вмешательства в условиях неперфузионной гипотермии исключительное
значение имеет стабильность гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, особенно
в первые часы после окклюзии. Наиболее опасна гипотония, которая наблюдается в 2,2%
случаев и, главным образом, у тяжелобольных с кардиомегалией, большой травматичноетью
операции, легочной гипертензией. Появление гипотонии удлиняет срок согревания,
увеличивает вероятность возникновения мозговых осложнений. Наши исследования
показали, что природа выраженной гипотонии в этом периоде связана со снижением
сократительной способности миокарда. В связи с чем профилактике сердечной
недостаточности при операциях в условиях гипотермии придается первостепенное значение.
Благоприятное влияние оказывает применение в подготовительном периоде к операции
метода гипербарической оксигенации. С этой целью, у больных с повышенным риском
операции в предоперационном периоде рекомендуем проводить, по специально
отработанной нами схеме сеансы гипербарической оксигенации (5-7 сеансов в режиме 1,2-
1,7 аТа продолжительностью 40-60 мин) в сочетании с естественными антиоксидантами
(витамин Е 50 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки). Операции у этих больных выполняются
только с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Во время операции
непосредственно после снятия окклюзии с аорты начинают капельное введение
поддерживающих доз кардиотоников (иногда в сочетании с нитропруссидом натрия и