Упрощенная HTML-версия
4)
использование в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого
положительного диуреза.
Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, из более новых - индапамид) действуют на
кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность
натриево-хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно,
диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина
больше 30 мл/мин).
Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота
(ЭКК), буметанид), которые блокируют активность специального Na
+
~C1
2
~K
+
транспортера
в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Диуретическое
действие этих препаратов наиболее сильное и сохраняется даже при сниженной функции
почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).
Гидрохлоротиазид
- препарат выбора для лечения умеренной ХСН. Доза 1-2 мг/кг в
сутки х 2 р. Максимальный эффект достигается через 1 ч после приема, длительность
действия -12 ч. Усвояемость препарата (как и всех других диуретиков) снижается после
приема пищи, поэтому рекомендуется прием утром натощак. Оптимальная комбинация - с
ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных
явлений.
Фуросемид
- наиболее известный из мощных петлевых диуретиков с началом
эффекта через 15-30 мин после приема, максимум через 1-2 ч и длительностью выраженного
диуретического эффекта - 6 час. Фуросемид эффективен даже при тяжелой СН, когда мала
клубочковая фильтрация, есть метаболический алкалоз, высокий альдостеронизм. Препарат
хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Назначается по 1-3 мг/кг в сутки 1-2
раза ежедневно до исчезновения отеков, в дальнейшем переходят на поддерживающую дозу
2-3 раза в нед. При длительном и неадекватном применении возможно развитие
гипокалиемии и ототоксичности.
Этакриновая кислота (Урегит)-
также петлевой диуретик, применяемый с той же
целью и по тем же показаниям, как и фуросемид. Обладает похожими
фармакодинамическими свойствами, но влияет на другие ферментные системы в восходящей
части петли Генле. Поэтому при упорных отеках замена фуросемида на урегит или их
совместное применение могут дать дополнительный эффект. Доза 1-3 мг/кг в сутки в 2
приема, но не более 100 мг/сут, т. к. в больших дозах он не повышает диурез, а выделение
калия и хлора возрастает. Однократный курс лечения - 3-6 дней.
Буметанид
- сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию натрия и хлора в толстом
сегменте восходящей части петли Генле. Назначается, как и все другие мочегонные, утром
натощак. Начало действия через 15-30 мин, максимум через 1-2 ч, длительность до 6 ч.
Может быть заменен на фуросемид или урегит и применяться в комбинации с ними у
больных с упорным отечным синдромом при ХСН III - IV ФК.
Ацетазоламид
- слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы,
действующий в области проксимальных канальцев. Единственный из диуретиков,
повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства
при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности
к «петлевым» мочегонным.
При тяжелой СН петлевые диуретики хорошо сочетать с калийсберегающими
диуретиками, конкурентными (верошпирон, альдактон) или неконкурентными (триамтерен,
амилорид) антагонистами альдостерона.
Верошпирон
назначают в дозах 3-5 мг/кг в сутки, в зависимости от тяжести СН, в 3-4
приема ежедневно. Максимальный эффект наступает на 3-5 сутки применения. Длительность
курса лечения - от 2 нед до нескольких месяцев (например, у больных с тяжелой СН и
вторичным альдостеронизмом).