Упрощенная HTML-версия
ИАПФ показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и
характера ХСН. Более того, в последние два года была доказана способность ИАПФ
замедлять прогрессирование декомпенсации даже у больных с ХСН и сохраненной
сократительной функцией сердца (при диастолических формах ХСН).
Побочные реакции при лечении ИАПФ.
Частота побочных реакций при применении ИАПФ невысока и в сумме не превышает
7-9%:
1.
Кашель у больных с ХСН, принимающих ИАПФ, связан с блокадой разрушения
брадикинина и некоторых других нейромедиаторов в слизистой бронхов.
2.
Азотемия. Как любые препараты, выводящиеся из организма почками, ИАПФ при
почечной недостаточности могут накапливаться и вызывать развитие побочных реакций.
3.
Гипотония. Снижение АД после начала терапии ИАПФ - следствие быстрого
воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При аккуратной терапии этот эффект
исчезает (или уменьшается) через несколько дней (максимум к концу 2-й недели). Однако
длительные эффекты ИАПФ, являющиеся следствием преимущественной блокады тканевых
нейрогормонов, настолько важны для улучшения состояния и прогноза у больных, что
приходится идти на риск гипотонии в первые дни лечения ИАПФ.
Терапия ИАПФ не показана больным с исходным уровнем систолического АД ниже
85 мм рт.ст. Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способствующих
дополнительному снижению АД: вазодилататоров, антагонистов кальция и бета-
адреноблокаторов. Применение ИАПФ следует начинать с очень малых доз и их очень
медленным титрованием. Оптимальным ИАПФ для начала терапии больных с ХСН и
гипотонией является каптоприл, обладающий наименьшим периодом полувыведения из
организма.
Наиболее широко применяется в детской практике
каптоприл.
Лечение
целесообразно начинать с дозы 0,5 мг/кг/сутки, 2-3 раза в день, с постепенным повышением
(не более 1 мг/кг в день) при необходимости. Увеличение дозы проводится медленно, не
чаще, чем 1 раз в неделю. Частота приемов увеличивается до 3 при тяжелой ХСН (III-IV ФК).
Эналаприл
- для детей раннего возраста доза 0,1 мг/кг в сутки, для детей старшего
возраста стартовая доза 2,5 мг с постепенным возможным повышением до 5-10 мг 2 раза в
день.
При некоторых ВПС, протекающих со стенозированием (стеноз аорты,
гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты, тетрада Фалло, стеноз легочной
артерии), назначение вазодилататоров малообоснованно, а иногда и вредно, так как они
снижают и без того низкое давление после участка сужения и повышают градиент давления.
Применение вазодилататоров нецелесообразно при застойной СН, протекающей с высоким
сердечным выбросом.
Диуретики
Диуретики являются основными и необходимыми лекарствам для лечения ХСН.
Часть больных с ХСН имеет весьма умеренные проявления декомпенсации. Мочегонные
препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы
избыточной задержки жидкости в организме.
Мочегонные препараты, несмотря на положительное клиническое действие и
способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными
свойствами - они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН
(прежде всего РААС), и вызывают электролитные нарушения.
Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:
1)
применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;
2)
назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
3)
назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно;