Упрощенная HTML-версия
Типичности клинической картины,
Характере мокроты, гноя, содержимого раны и пр. Отраслевых стандартов
терапии.
5. При наличии состояния, угрожающего жизни больного (нестабильная
гемодинамика, ИВЛ, сепсис) противомикробный препарат выбирается по приннипу
деэскалационной
терапии, что предполагает мощный старт при выборе противомикробного
препарата в первые 48 ч от момента поступления больного в стационар. В последующие дни
спектр действия у искомых антибиотиков может сужаться в зависимости от результатов
бактериологических исследований и динамики состояния больного. Для деэскалационной
терапии можно выбрать:
•
Цефалоспорины II-IV поколений,
•
Аминогликозиды III поколения, Фторхинолоны,
•
Карбапенемы, Монобактамы,
•
Гликопептиды,
•
Линезолиды,
•
«Защищенные»
пенициллины
(шоксициллин/клавуланат,
тазобак-
там/пиперациллин) и цефалоспорины (сульперазон)
6. Антибиотик (и) назначают в адекватных тяжести состояния больного дозах.
Комментарии.
Адекватные, значит большие, иногда мегабольшие, допустимые стандартами
лечения. Нужно помнить, что кратность назначения противомикробного препарата определя-
ется не столько Т
1/2
(у бензишенициллина, например, Т
1/2
=30-54 мин), сколько временем
сохранения средней терапевтической концентрации (СТК) в крови человека (у
бензилпенициллина это время составляет 3,5 ч). Средняя терапевтическая концентрация -
величина, производная от минимально ингибирующей концентрации (МИК). Показатель
МИК (концентрация антибиотика, при которой 90% колоний микроорганизмов на агаре не
растут) исчисляется в условиях лаборатории и меняется в течение исторического времени в
соответствии с эволюцией качественных свойств микроорганизмов. Так, у
бензилпенициллина МИК/СТК соотносится как 1/4, чем меньше знаменатель дроби, тем
менее токсичен препарат, у фторхинолонов подобное соотношение 1/16. СТК
бензилпенициллина 0,1-0,2 ед/мл и достигается при назначении 1 млн Ед в/в или в/м по
отношению к большинству возбудителей, участников спектра дейтсвия (за исключением
менингококка и клостридий). Следует подчеркнуть, что медленное наращивание дозы
противомикробного препарата недопустимо, так как низкие концентрации лишь
способствуют селекции устойчивых штаммов возбудителей.
7. Путь введения определяется тяжестью состояния больного, наличием
лекарственных форм препарата, особенностью фармакокинетики лекарственного средства,
локализацией очага воспаления, состоянием основных элиминирующих лекарственные
вещества органов и систем, технической оснащенности и доступности, а также режимом
лечения (домашний, амбулаторный, стационарный). Необходимо помнить о существовании
ступенчатого подхода к выбору пути введения, например, переход от внутривенного
введения тиенама к внутримышечному, или при назначении ципрофлоксацина - от
внутривенного пути к пероральному, что в значительной степени снижает стоимость
лечения.
8. При назначении антибиотика (ов) эффективность оценивают не позднее 72 ч, а при
угрозе жизни добиваются стабилизации состояния уже через 24 ч. При наличии
положительной динамики продолжительность одной ступени, как правило, составляет 7-10
дней. Длительность назначения противомикробного препарата определяется не только
динамикой заболевания, но и выраженностью побочных эффектов, уровнем токсичности,
особенностями формирования резистентности. Этапная антибактериальная терапия
позволяет снизить темпы формирования резистентности микроорганизмов, и решать
стратегические задачи выбора приоритетных антибиотиков в конкретном ЛПУ, в регионе, в