Упрощенная HTML-версия
10
жидкости, суставная щель сужена, краевые остеофиты, гиалиновый
хрящ неравномерный, толщиной до 0,8 мм, киста Бейкера размерами
48х22х7 мм, мениски не изменены. Заключение: признаки двусторон-
него гонартороза, синовита и кисты Бейкера левого коленного суста-
ва.
3. Третий этап формирования клинического диагноза
На третьем этапе уточняются положения сформированного диа-
гноза и выявляются осложнения основного заболевания и сопутству-
ющая патология.
3.1. Остеоартроз.
Отсутствие изменений в лабораторных данных
и результаты рентгенологического и ультразвукового исследования
суставов подтверждают диагноз ОА, полиостеоартроза, двухсторон-
него гонартроза. Так как вовлечены коленные суставы, в диагнозе
необходимо указать рентгенологическую стадию (R стадия). В
нашем случае - R стадия III. Таким образом, запись фрагмента диа-
гноза выглядит следующим образом: «
Двусторонний гонартроз, R
стадия III
».
3.2. Осложнения основного заболевания. В диагнозе отражаются
выявленные при УЗИ коленных суставов левосторонний синовит и
киста Бейкера, поскольку эти состояния определяют тяжесть заболе-
вания, функциональную недостаточность и дальнейший объем специ-
ализированной помощи. Синовит при ОА расценивают как вторич-
ный. Фрагмент диагноза в части осложнений будет выглядеть следу-
ющим образом: «
Вторичный синовит, киста Бейкера левого ко-
ленного сустава
».
3.3.
Сопутствующие заболевания и состояния
. При выполнен-
ном объеме исследования можно отметить абдоминальный тип ожи-
рения. Для уточнения этого состояния необходимо дополнительное
обследование и консультация эндокринолога. В настоящий момент
этот фрагмент диагноза может быть сформулирован в следующем ви-
де: «
Ожирение 2 степени алиментарно-конституционального ге-
неза, ИМТ 32,3 кг/м
2
».
Полный клинический диагноз у данной пациентки будет выгля-
деть так: «
Остеоартроз первичный, генерализованная форма. По-
лиостеоартроз суставов кистей (узлы Гебердена). Двусторонний
гонартоз, R стадия III, ФН 1. Вторичный синовит, киста Бейкера
левого коленного сустава.
Ожирение 2 степени алиментарно-
конституционального генеза, ИМТ 32,3
».