Упрощенная HTML-версия
55
ДНЕВНИК
Дневник – обязательная ежедневная краткая запись о состоя-
нии больного, динамика субъективных и объективных признаков
заболевания и состояния основных функционирующих систем,
результатов проведенных дополнительных исследований, лечеб-
ных рекомендаций. Дневник оформляется со второго дня посе-
щения больного.
Вариант записи:
06.04.12 г. Жалобы: самочувствие улучшилось, отмечает зна-
чительное уменьшение боли в грудной клетке, снижение темпе-
ратуры тела до субфебрильных цифр, сегодня утром температура
тела была нормальной. Сохраняются жалобы на умеренный ка-
шель с легко отделяемой слизисто-гнойной мокротой, до 30 мл в
сутки, одышку при ходьбе (подъем на 2 этаж) инспираторного
характера, повышенную потливость, быструю утомляемость.
Стул был вчера, оформленный. Суточный диурез – в норме.
Состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовая, под-
сыхающие герпетические высыпания на губах и носу. При
осмотре правая половина грудной клетки несколько отстает при
дыхании. Число дыханий в минуту 24. Справа под лопаткой ин-
тенсивность тупости перкуторного звука уменьшилась, дыхание
над зоной тупого перкуторного звука остается бронхиальным,
выслушиваются влажные звучные мелко и среднепузырчатые
хрипы, шум трения плевры под углом лопатки не выслушивается.
Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения. АД 105/85 мм рт. ст. Язык влажный. Передняя
брюшная стенка мягкая, безболезненная. Печень и селезенка не
увеличены.
Лечение продолжает, добавлены к лечению физиопроцедуры,
лечебная гимнастика. Планируется исследование общего анализа
крови и мокроты (для оценки показателей в динамике), УЗИ
плевральных полостей с целью исключения наличия выпота в
правой плевральной полости.
Врач: (подпись)