Упрощенная HTML-версия
35
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов по написанию истории болезни
на кафедре пропедевтики внутренних болезней
Одной из главных задач пропедевтической клиники является
обучение студентов семиологии и навыкам полного клиническо-
го обследования пациента, на основе которых формируется син-
дромальная и нозологическая диагностика. Обследование паци-
ента должно проводиться в строгой последовательности с ис-
пользованием субъективного метода-расспроса, и объективных –
осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Если расспрос не-
возможен из-за тяжести состояния пациента, опрашиваются род-
ственники, окружающие. Полученные результаты после тща-
тельного и всестороннего анализа заносятся в историю болезни.
История болезни является важным медицинским докумен-
том, который оформляется на каждого госпитализируемого паци-
ента, она помимо медицинского, имеет научное, юридическое и
финансовое значение. Это обязывает студента и врача при напи-
сании истории болезни к получению полной информации о паци-
енте, точности и достоверности сведений как в количественном,
так и в качественном отношении. Нужно научиться видеть то, что
есть, и не смешивать с тем, что воображается, что кажется.
Непременным условием полноты информации является плано-
вость, методичность и систематичность исследования, то есть
строгое выполнение рекомендуемой схемы.
В начале обследования пациента полученные данные в своей
последовательности могут не соответствовать применяемой схе-
ме истории болезни, особенно это бывает при изложении пациен-
том жалоб и анамнеза заболевания. Поэтому мы рекомендуем
всегда при сборе анамнеза делать предварительные записи и
лишь потом, после тщательного их анализа и систематизации,
вносить в историю болезни.
Важно помнить, что при исследовании пациента необходимо
строго соблюдать деонтологические принципы, стремиться вне-
сти в атмосферу общения с ним дух взаимного доверия и уваже-
ния, доброжелательности.
Необходимо воспитать в себе умение слушать пациента.
Небрежное, формальное отношение к процессу обследования,