Упрощенная HTML-версия
55
Требования к оформлению истории болезни (амбулаторной карты)
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Медицинская карта стационарного больного
(история болезни) форма 003/у
История болезни является юридическим документом, поэтому все за-
писи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.
При поступлении больного сотрудники приемного отделения записы-
вают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о
группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов
заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного,
за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории бо-
лезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в
стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного,
в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом).
Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания,
имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверя-
ющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач
по установленным правилам.
Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим
(дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стацио-
нар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вы-
зова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывает-
ся в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Запи-
си в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные,
имеющие клиническое значение.
Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются
кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно
относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, име-
ющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на
тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии
аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях,
перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем,
вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные
страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный ли-
сток нетрудоспособности.
Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и
системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения
описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В
случаях повреждений криминального характера, которые могут потребо-