Упрощенная HTML-версия
рациональное использование корригирующих средств и методов лечения позволяют
проводить комбинированную химиотерапию вплоть до клинического излечения.
Приложение 1
Образецформы-извещения о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств
Наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый адрес, тел.
факс)
I. ИНФОРМАЦИЯ 0 БОЛЬНОМ
исход НПР (отмстить)
Ф.и.о-
или инициалы
возраст пол
А
выздоровление
без последствий
С - без перемен Б - смерть
возможно
связана с ЛС
В
•
выздоровлени
е
с.
последствиям
и
D - смерть в
результате
приема ЛС
F - причина
смерти
не
известна
ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований)
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное
название, название ингредиентов, фирма-производитель)
Разовая доза
Суточная доза
Частота приема
Способ введения
Сопровождалась
ли
отмена
ЛС
исчезновением НПР (отмстить )
Да
Нет
Не
известно
Отмечено
ли
повторение
НПР
после
повторного назначения ЛС
Да
Нет
Не
известно
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПОДОЗРЕВАЕМОГО ЛС
Даты назначения (с/до)
Продолжительность терапии
до начала НПР
день
месяц
|год
день
месяц
год
III СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (включая ЛС для коррекции НПР).
Названия Л С, дозы, сроки назначения
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность,
вредные привычки)
IV МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР
Отмена ПЛС
Снижение дозы
ПЛС
Без
коррекции
Лекарственная
терапия НПР
Отмена
сопутствующих
ЛС