Стр. 3 - 2

ВВЕДЕНИЕ
Диагноз (Siayvooio - diagnosis), в переводе с греческого, означает «определение болез­
ни на основании данных исследования больного» [9]. В настоящее время используется более
широкое толкование этого понятия, под которым понимается краткое медицинское заключе­
ние о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (трав­
ме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классифи­
кациями и номенклатурой болезни; содержанием диагноза могут быть также особые физио­
логические состояния организма (напр. беременность, климакс), а также заключения об эпи­
демическом очаге [5].
Различают клинический диагноз (прижизненный), патологоанатомический диагноз
(посмертный), судебно-медицинский диагноз (итог экспертного исследования живого чело­
века или трупа) и эпидемиологический диагноз (заключение о причинах и условиях воз­
никновения эпидемического очага) [6].
В практике внутренних болезней ведущим является клинический диагноз . В клиниче­
ском диагнозе указывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответ­
ствии с принятыми их классификациями (т.н. нозологический диагноз). В структуре клини­
ческого диагноза последовательно отражаются: основное заболевание (включая конкуриру­
ющие или сочетанные заболевания), осложнения основного заболевания, сопутствующие за­
болевания.
Клинический диагноз определяет стратегию и тактику оказания медицинской помощи,
в частности: вид медицинской помощи, объем медицинской помощи, степень неотложности
ее оказания, выбор места лечения, выбор методов лечения, способ транспортировки больно­
го. В связи с этим исключительно важна достоверность клинического диагноза, которая пря­
мо зависит от полноты и качества обоснованности диагноза результатами лабораторных и
инструментальных исследований.
При отсутствии объема сведений, достаточного для формулирования клинического ди­
агноза, в соответствии с рекомендациями МКБ-10, он описывается как предварительный
диагноз , с указанием наименований выявленных признаков (симптом, синдром, отклонение
от нормы). Формулировка «под вопросом» напр., «ИБС: Стенокардия (?) » является неже­
лательной!
В неотложных ситуациях на этапе экстренной медицинской помощи допустимо ис­
пользование в качестве предварительного так называемого синдромального диагноза, отра­
жающего лишь непосредственно угрожающие жизни состояния или синдромы, напр.,
«Внутреннее кровотечение » или «Отек легких».
Клинический диагноз отображается в медицинской документации, обеспечивающей
преемственность в лечении больного или проведении профилактических мероприятий. В
настоящее время такими документами являются «Медицинская карта стационарного
больного» и «Медицинская карта амбулаторного больного».
Таким образом, клинический диагноз несет функцию как нормативно-правовую (явля­
ясь юридически значимым определением состояния больного), так и непосредственно ин­
формационную, представляя собой своеобразное «диагностическое письмо» от одного врача
- другому врачу. Понятно, что чем точнее и подробнее вы сформулируете клинический диа­
гноз, тем более полную и качественную информацию сможете предоставить своему коллеге.
К сожалению, качественно формируют клинический диагноз еще далеко не все специа­
листы. Трудность формирования диагноза объясняется как объективными причинами (в
частности, сменой нозологических классификаций и расхождениями между традиционными
национальными нормами и наднациональными стандартами), так и субъективными, лиди­
рующее место среди которых, к сожалению, занимает элементарная небрежность врача при
оформлении медицинской документации и отсутствие стандартов формулировок.
Устранить последнюю из указанных проблем предназначено настоящее издание.
3