Упрощенная HTML-версия
50
Перед врачом, который сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли
после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную
причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться расплывчатым
понятием ПХЭС.
Согласно Римскому консенсусу II (1999 г.) по функциональным расстройствам
органов пищеварения термином "ПХЭС" принято обозначать дисфункцию сфинктера
Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующим
нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при
отсутствии органических препятствий. Это определение вошло и в стандарты диагностики
и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
Ряд авторов предлагают выделять "истинный" ПХЭС, вкладывая в это понятие только
рецидивы печеночной колики, возникающие в результате неполноценно выполненной
холецистэктомии.
При этом выделяется группа осложнений, обусловленных ошибками, допущенными
во время холецистэктомии, и связанных с поражением желчных путей: резидуальные
камни общего желчного протока, патологически измененная культя пузырного протока,
стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного
протока, оставленная часть желчного пузыря, камень пузырного протока, длинный
пузырный проток, невринома в области рубца, гранулема инородного тела.
Другие авторы убеждены, что “истинного постхолецистэктомического синдрома” нет,
а жалобы больных после операции связаны с заболеваниями, не распознанными до
холецистэктомии, с неполноценным обследованием больного во время операции,
повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к
оперативному вмешательству.
Целесообразнее трактовать термин
ПХЭС как синдром, включающий как
функциональные нарушения, возникшие у пациента после удаления желчного
пузыря, так и ранее существовавшие органические заболевания гепатопанкреато-
билиарной зоны, обострение и прогрессирование которых спровоцировано
холецистэктомией.
Убедительным основанием для такого суждения является тот факт, что течение
желчнокаменной болезни (ЖКБ), по разным оценкам, в 60-80% сопровождается другими
заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь имеющих тесную анатомо
функциональную связь с билиарной системой. В связи с этим холецистэктомия может
стать причиной, способствующей обострению и прогрессированию этой патологии.
Патогенез.
Исходя из этих положений, можно выделить 4 группы основных причин,
обусловливающих
развитие
после
холецистэктомии
различной
клинической
симптоматики:
1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время
обследования больного и/или во время операции;
2) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении
операции;
3) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря;
4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в
первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических
состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с
холецистэктомией.
Первые две группы причин затрагивают в основном хирургические аспекты
проблемы.
Установлено, что около четверти больных, прооперированных по поводу ЖКБ,
нуждаются в коррекции проходимости желчевыводящих путей. При этом большое
значение имеют
стриктуры, в первую очередь холедоха,
чаще всего развивающиеся