Упрощенная HTML-версия
Различные анестетики могут влиять на функцию печени в различных направлениях и в разной
степени. Нарушение функции печени до, во время и после операции может быть следствием прямого
действия анестетика на функцию гепатоцита или результатом непрямого эффекта, обусловленного
снижением доставки кислорода, кровоснабжения печени или запуска таких механизмов, как
образование, антител вследствие вовлечения иммунологических процессов.
Летучие анестетики
а) Галотан
Галотан, по - видимому, наиболее изученный анестетик в плане гепатотоксичности.
Многочисленные исследования показали, что серьезная дисфункция печени после анестезии
галотаном возникает примерно в 1 случае на 6 - 20 тыс. анестезий ( 1 ). Schemel ( 2 ) обнаружил, что у
11 из 7620 больных первой группы риска по классификации ASA ( американского общества
анестезиологов ), назначенных на операцию, наблюдалось повышение плазменной концентрации
ферментов печени, в связи с чем операция была отложена. Желтуха развилась у 3 из 11 вольных, если
эти больные подверглись операции, то послеоперационную без сомнения, связали бы с анестезией.
Очень трудно дифференцировать галотановый гепатит от вирусного, который может развиться
в
послеоперационном периоде. Простые вычисления показывают, что примерно у 106 из 1 млн.
анестезированных больных в исходе не распознается вирусный гепатит А и, следовательно,
симптомы гепатита могут проявиться после операции.
Риск гепатотоксичности галотана увеличивают следующие факторы: неоднократная анестезия
галотаном, ожирение, пол (женщины более подвержены галотановому гепатиту), возраст средних лет
и этнические особенности (мексиканцы более чувствительны, чем другие). Имеются данные,
достоверно подтверждающие конституциональную предрасположенность к развитию галотанового
гепатита. Возможно, что генетические предпосылки к этому могут быть связаны с определенными
изменениями в 6 паре хромосом.
1.
Существует несколько возможных механизмов гепатотоксичности галотана. В
настоящее время наиболее убедительные данные получены в пользу иммунологически вызванного
печеночного некроза. Этот механизм предполагает образование гаптена, который взаимодействует с
протеином и липопротеином мембран гепатоцита, что сопровождается последующим аутоиммунным
повреждением клеток печени.
2.
Предположение о гиперчувствительности и идиосинкразии в качестве причин
галотанового гепатита основано на клинических наблюдениях. В частности, отмечены прямая связь
галотанового гепатита с множественным и повторным использованием галотана,
а) появление умеренной гипертермии после первого применения и развитие тяжелой желтухи,
б) после повторного использования, сочетание гипертемии и эозинофилии, лекарственной
аллергии, положительные аллергопробы и обнаружение циркулирующих антител к микросомам
печени. Считалось, что галотановый гепатит не развивается у детей, однако за последнее время
описано 5 случаев, причем в одном из них ребенок умер. Иммунологическая теория гелотанового
гепатита предполагает одним из возможных механизмов повреждения печени является образование
специфических метаболитов при окислении галотана. Эти метаболиты могут ковалентно связываться
с тканью печени (протеины илй липопротеины ) и формировать комплексы, которые потенциально
действует как гаптены и вызывают иммунологическую реакцию у некоторых больных.
Следовательно, в определенной мере галотановый гепатит может быть обусловлен специфической
клеточной гиперчувствительностью.
Предполагается, что хлорид трифлуороацетила„ который образуется при окислениии галотана,
ковалентно связывается с остатками лизина на протеинах. Этот патогенный протеин может
действовать как антиген с последующей выработкой антител. Циркулирующие антитела были
выделены в 9 из 14 проб у 11 больных с галотановым гепатитом, что следует считать несомненным
успехом в диагностике больных, сенсибилизированных к галотану.
Интересная гипотеза токсичности ингаляционных анестетиков была предложена Van Dyke из
клиники Мауо. В эксперименте было показано, что галотан, энфлюран и изофлюран угнетают
активность фосфорилазы изолированных гепатоцитов крысы. Эти наблюдения позволяют
предположить, что все три анестетика даже в низких концентрациях повышают концентрацию
кальция в межклеточном пространстве, что может приводить к повреждению гепатоцита ( 1 ).
В обзоре по данной поблеме Stock и Strunin ( 3 ) пришли к следующим обобщениям: