Упрощенная HTML-версия
137
22. Если беременность не планируете, укажите причину: возраст,
планируемое повышение квалификации, большая занятость на работе,
состояние здоровья, требующее лечения, отсутствие постоянного партнера,
психологические причины, считаю, что не смогу обеспечить нормального
материального уровня жизни будущему ребенку, уже есть дети
23. Ваш социальный статус (студентка, рабочая, служащая, домохозяйка,
другой)
24. Должность на рабочем месте в настоящее время
25. Среднемесячный доход на одного члена семьи (до 3000, 3-5000, 5-9000,
больше 10000)
26. Отмечаете ли Вы наличие вредных факторов на рабочем месте (да, нет)
27. В случае наличия вредных факторов укажите, какие (вредные
вещества, вибрация/ шум, физические нагрузки, ночные смены, работа без
перерывов, работа за дисплеем, прочие)
Продолжительность работы в условиях указанной проф. вредности.
28. Укажите продолжительность рабочего дня (5 ч., 6 ч., 7-8 ч., более 8 ч.)
29. Ваш рост (см), вес (кг)
30. Есть ли у партнера профессиональные вредности (нет, вредные
вещества, вибрация/ шум, физические нагрузки, ночные смены, работа без
перерывов, работа за дисплеем, прочие)
Продолжительность работы в указанных условиях
31. Есть ли у супруга (партнера), хронические заболевания: нет,
заболевания сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек и
мочевыводящих путей, заболевания ЖКТ, органов дыхания, кожные
болезни, костно-мышечной системы, сахарный диабет, щитовидной
железы, ожирение, другое