Упрощенная HTML-версия
136
Приложение №1.
Анкета
1. Ф.И.О. Ф.И.О. супруга (партнера)
2. Возраст Возраст супруга (партнера)
3. Место рождения Место рождения супруга
4. Место жительства Место жительства супруга
5. Длительность проживания Длительность проживания супруга
6. Откуда прибыла Откуда прибыл супруг
7. Национальность (русская, бурятка, украинка, татарка, другая)
8. Образование (неполное среднее, среднее, средне-специальное,
неоконченное высшее, высшее, ученая степень)
9. Семейное положение (в первом браке, втором браке, в третьем браке, не
в браке)
10. Регулярность половой жизни (реже 4 раз в месяц, чаще 4 раз в месяц,
нет половых контактов)
11. Предохраняетесь ли вы от беременности (нет, да:) - барьерный,
биологический календарь, гормональные средства, внутриматочные
спирали, стерилизация)
12. Был ли период отсутствия контрацепции больше одного года при
регулярной половой жизни, в течение которого планируемая беременность
не наступала
13. Планируете ли беременность в данное время (да; нет)
14. Как долго планируете беременность, а она не наступает: 1 год, 2 года,
больше 5 лет
15. Количество беременностей (роды - , аборты - , выкидыши - ,
внематочная беременность - )
16. Год последней беременности и ее исход (роды, аборт, др.)
17. Были ли осложнения последней беременности
18. Нарушения менструального цикла (нет, есть: отсутствие менструации,
скудные, обильные, нерегулярные)
19. Гинекологические заболевания (нет, есть; воспалительные, кисты
яичников, патология шейки, аномалии половых органов, эндометриоз,
миома, мастопатия, другие), перенесенные полостные операции
20. Хронические заболевания (нет, есть: заболевания сердца,
гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей,
заболевания ЖКТ, органов дыхания, кожные болезни, заболевания костно-
мышечной системы, сахарный диабет, болезни щитовидной железы,
ожирение, другие)
21. Если Вам поставлен диагноз бесплодия, установлена ли его причина
(мужской фактор, нарушение проходимости маточных труб, эндометриоз,
эндокринологические проблемы, патология матки (миома, оперативные
вмешательства, причина не установлена, вы не обращались к врачу)