23.Снижение аппетита, нарушения пищеварения нетЦ да 1 раз в мес| | 1 раз в нед] |
ежедневно^] слабая! | умеренная^ выраженная! |______________________________
24.Нетерпеливость, несдержанность, раздражительность нет] | да 1 раз в мес| | 1 раз в
нед| | ежедневно! Iслабая! | умеренная! | выраженная! |_______________________
25.Неопределенное беспокойство, тревога нет] | да 1 раз в мес| I 1 раз в нед| |
ежедневно! Iслабая! | умеренная! | выраженная! |______________________________
26.Жилищно-бытовые условия: частный домЦ благоустроенный^_________________
27.Акушерско-гинекологический анамнез: Беременности_____, аборты______,
роды______; хронические заболевания репродуктивной системы__________________
28.Служба
в армии: нет! I да - род войск_____ 29.контакт с РВ| LБОВ|
30.Перенесенные заболевания__________________________________________________
31 .Неперносимость J1C нетЦ да______________________________________________
32.Заболевания у родственников
_________ ____________
33.Предпочтение пище соленой! Lжирной! Lострой! |, сладкой! |, мучной! | ________
34.Курение нет! I длительность(лет)____ кол-во(сиг.в сут)_____
35.У
потребление алкоголя нет! I длительность(лет)_
128
