Карта обследования работника МУП "Теплокоммунэнерго" №
1. Дата заполнения"___ "___
127
200 г.
Ф.И.О
2. Пол: мужской! | женский! I
3. Дата рождения: "
II
19___г. Место работы, профессия
;4. Стаж в данной профессии____
Жалобы:
5.Боль в грудной клетке: нет] | да_____________________________________________
характер_________________________________________________________________
локализация______________________________________________________________
связь с дыханием________________________________________,_________________
длительность_____________________________________________________________
причины_________________________________________________________________
частота__________________________когда исчезает____________________________
6.Сердцебиение: нет] | да____________________________________________________
7.Перебои
в работе сердца: нет! I да_______________________________________
8.Неприятные ощущения в области сердца: нет] | да 1 раз в мес| | 1 раз в нед| |
ежедневно! | слабая! Iумеренная! I выраженная! I__________________________
9.Кашель:
нет] | да_______________________________________________________
10.Одышка: нет] | да________________________________________________________
11.Головная боль нет! I да 1 раз в месЦ 1 раз в нед! I ежедневно^ слабая! |
умеренная! | выраженная! I_________________________________________________
локализация_________________________длительность_________________________
12.Головокружение: нет! I да 1 раз в мес|~~| 1 раз в нед! I
ежедневно^ слабое! I
умеренное^ выраженное! |_____________________________________________
13.Непереносимость качки, каруселей, душного помещения нет! I да! |,_____________
14.Обмороки нет! I да_______________________________________________________
15.Повышенная потливость нетЦ да__________________________________________
16.Зябкость конечностей нет] | да_____________________________________________
17.Онемение конечностей нетЦ да____________________________________________
18.Побеление пальцев, кистей нет] | да________________________________________
19.Общая слабость нет! I да__________________________________________________
20.Снижение работоспособности нетО да______________________________________
21 .Снижение памяти, внимания нет! | да______________________________________
22.Нарушение сна нет! I да 1 раз в мес| I 1 раз в нед! I ежедневно! Iслабая! I
умеренная! Iвыраженная! |________________________________________________
