Упрощенная HTML-версия
I. Паспортные данные
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Возраст
6. Место жительства
7. Место работы
8. Профессия
9. Дата поступления в стационар
10. Диагноз направившего учреждения
11. Диагноз при поступлении:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
12. Диагноз клинический*:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
Далее излагаются основные жалобы и анамнез заболевания,
правильность сбора, изложения которых определяют дальнейшую
диагностическую и лечебную тактику. Правильный диагноз по
данным опроса (жалобы и анамнез) ставится у 45-50% больных,
на основании опроса и физикальных методов - у 80-85% больных.
Лишь у 15-20% пациентов для уточнения диагноза необходимы
углубленные лабораторные и инструментальные исследования.
*Диагноз при поступлении и клинический могут совпадать не всегда.
Н. Жалобы при поступлении
Жалобы делятся на основные и второстепенные. Основные -
определяют суть проблем пациента, которые «привели больного к
5