Стр. 5 - 2

СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(ГОСПИТАЛЬНАЯ КЛИНИКА)
Студент 6 курса (клинический интерн, ординатор) должен уметь пра­
вильно оформить клиническую историю болезни и/или доложить ее на
клиническом разборе и конференции. История болезни является не толь­
ко важным медицинским, но и юридическим документом, что требует
тщательного, систематизированного подхода к ведению ее.
История болезни начинается с оформления титульного листа, который
включает в себя паспортные данные идиагноз.
L Паспортные данные:
1. ' Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Возраст
6. Место жительства
7. Место работы
8. Профессия
9. Дата поступления в стационар
10. Диагноз направившего учреждения
11. Диагноз при поступлении:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
12. Диагноз клинический*:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
Далее излагаются основные жалобы и анамнез заболевания, правиль­
ность сбора, изложения которых определяют дальнейшую диагностичес­
кую и лечебную тактику. Правильный диагноз по данным опроса (жало­
бы и анамнез) ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физи-
*Диагноз при поступлении и клинический могут совпадать не всегда.
4