Упрощенная HTML-версия
4. Другие лабораторно-инструментальные данные исследований, проведенных
больному.
Особенности раздела:
а) в анализах указывать единицы измерения;
б) в конце каждого исследования давать заключения об имеющихся отклонениях
от нормы.
VIII. Клинический диагноз и его обоснование
а) основной;
б) осложнения основного;
в) сопутствующий.
Основной диагноз –
это та нозологическая форма, которая сама или вследствие
осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с
наибольшей угрозой жизни и трудоспособности.
Осложнение
патогенетически связано с основным заболеванием, способствует
неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного.
Сопутствующее заболевание
– это нозологическая единица, которая не связана
этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного
влияния на его течение.
Особенности раздела:
а) использовать современные клинические классификации, не противоречащие
МКБ-10;
б) обосновывать только основной диагноз и его осложнения.
I X. Дифференциальный диагноз
Проводить дифференциальный диагноз, основываясь на наличии сходных симптомов
и синдромов у курируемого больного. Излагать материал в повествовательной форме, не
прибегая к табличным и схематическим способам отображения.
Х. Дневник (ежедневный)
Дневник представляет собой краткую запись о состоянии больного. Ведение дневника
заключается в оценке полученных результатов исследования или новых наблюдений за
больным, в изложении хода мысли врача в связи с более углубленным пониманием больного,
в оценке результатов проводимого лечения и в обосновании необходимых изменений в нем:
– динамика самочувствия;
– динамика объективных проявлений заболевания;
– лечение: указывать режим, диету, лекарственные препараты и другие методы
лечения на конкретный день.
ХI. Лечение