Упрощенная HTML-версия
62
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М М Е Д И Ц И Н С К О Й О Р Г А Н И З А Ц И И
М. П.
ПП.
МУЖ. ЖЕН.
подчеркнуть
Заполняется врачом
и остается в медицинской
о
рганизации
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
БЛАНК ЛИСТКА
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
(
Приказ Минсоцразвития РФ от 16.03.07 № 172)
(
Приказ Минсоцразвития РФ от 16.03.07 № 172)
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
(соответствующее подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________ ________________________________
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
____________________________________________________________________________________ № истории болезни_______________
(домашний адрес)
Место работы _______________________________________________________________ Основное/по совместительству
(нужное подчеркнуть)
(наименование организации)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия ___________ № ________________
Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
(число, месяц, год) (расписка получателя)
________________________________________________________________________________________________________________________________
Л И Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ___ Серия АА 0000000
(соответствующее подчеркнуть)
______________________________________________________________________________ __________________
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
(код медицинской
организации)
Выдан ___________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
_______________________________________________________________________________________ Возраст ____________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (полных лет)
│
Место работы _______________________________________________________________________________________________
(наименование организации)
Основное/по совместительству
(нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия _________________ № __________________________________
Указать причину нетрудоспособности – заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный
случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в
перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности
и родам:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи – фамилию, имя,
возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ:
Направлен
в бюро МСЭ
_________________________________ 20___ г.
Подпись председателя ВК _________________________________________
Отметки о нарушении режима:
Регистрация документов в бюро МСЭ ________________________ 20___ г.
Подпись врача__________________________________________
Находился в стационаре
Освидетельствован в бюро МСЭ_____________________________20___ г.
с ___________________ 20__ г. по____________________ 20__ г.
Заключение бюро МСЭ__________________________________________
Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности
(степень ограничения способности
гражданам, находящимся вне постоянного места жительства
________________________________________
с _________________ 20__ г. по ___________________ 20__ г
. к трудовой деятельности)
Подпись руководителя Подпись руководителя
медицинской организации ____________________ бюро МСЭ_____________________________________
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
Специальность
С какого числа
По какое число включительно
и фамилия врача Подпись врача
С ____________ ____________________________________________________
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
С ____________ ____________________________________________________
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
С ____________ ____________________________________________________
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
С ____________ ____________________________________________________
(число, месяц)
(прописью число и месяц)
П Р И С Т У П И Т Ь К Р А Б О Т Е
_______________________________
С ________________________________________________________________
(специальность, фамилия,
(прописью число и месяц)
_______________________________
Выдан новый листок (продолжение) №__________________________________
подпись врача)
М. П.
ПП.
Печать
медицинской
организации
Печать
медицинской
организации