Упрощенная HTML-версия
32
Приложение 3
ФИО_______________________________________________________
бытовые условия
1.
По данному адресу Вы проживаете
1)
с рождения
2)
5-10лет
3)
10-15 лет
2.
Вы проживаете
1)
в отдельной квартире
2)
в отдельном доме
3)
в квартире с
подселением
4)
в общежитии
3.
Дом, в котором Вы проживаете
1)
кирпичный
2)
панельный
3)
деревянный
4)
другой_______
4.
В Вашем доме есть синтетические ковровые покрытия
1)
нет
2)
есть последние 12
месяцев
3)
есть уже давно (более 12 месяцев)
5.
Для ремонта Вашей квартиры использовались ДСП
1)
нет
2)
в течение последних
12 месяцев
3)
да, больше года назад
6.
Для ремонта Вашей квартиры использовались виниловые обои
1)
нет
2)
в течение
последних 12 месяцев
3)
да, больше года назад
7.
Для ремонта Вашей квартиры использовались краски
1)
нет
2)
в течение
последних 12 месяцев
3)
да, ранее последних 12 месяцев
8.
Для ремонта Вашей квартиры использовались подвесные потолки, пенопластовые
платы
1)
нет
2)
да. В течение последних 12 месяцев
3)
да, больше года назад
9.
В Вашей квартире проживают ____ (человек)
10.
Проживают ли в Вашей квартире тяжелобольные, инвалиды?
1)
да
2)
нет
11.
Площадь Вашей квартиры _____ (метров квадратных)
12.
Вы живете на _______ этаже
13.
Ваш дом расположен рядом с автомагистралью
1)
да
2)
нет
14.
Если да, то движение транспорта на этой магистрали
1)
очень интенсивное
2)
средней интенсивности
3)
незначительное
15.
Ваша комната окнами выходит на
1)
север
2)
восток
3)
юг
4)
запад
5)
не знаю
16.
Держите ли Вы дома животных
1)
да
2)
нет
17.
Температура воздуха в Вашей комнате
1)
обычно ниже 16 С
0
2)
16-18 С
0
3)
18-
20 С
0
4)
20-22 С
0
5)
обычно выше 22 С
0
18.
Есть ли в Вашей квартире вентиляционные решетки естественной вытяжной
вентиляции
1)
нет
2)
есть, но они не функционируют вообще
3)
есть, но они
функционируют не все
4) е
сть и они все функционируют
19.
В Вашей квартире
1)
централизованное отопление
2)
печное отопление
20.
У Вас на кухне
1)
электрическая плита
2)
газовая плита
21.
Есть ли у Вас микроволновая печь
1)
да
2)
нет
22.
Есть ли у Вас пылесос? Как часто Вы им пользуетесь
1)
нет
2)
да, 1 раз в неделю
3)
да, но реже чем раз в неделю
23.
Курят ли непосредственно в Вашей квартире
1)
да
2)
нет
24.
К какой категории по уровню доходов за последний год Вы относите свою семью
1)
с низким доходом
2)
со средним доходом
3)
с высоким доходом
25.
У Вас дома есть персональный компьютер (ПК
) 1)
нет
2)
есть, но я к нему даже не
подхожу
3)
есть. Я на нем работаю не более 30 мин в день
4)
есть. Я на нем
работаю около часа в день
5)
есть. Я на нем работаю 1-2 часа в день
6)
есть. Я на
нем работаю более 2х часов в день
Семейная информация
26.
образование родителей
:
мамы 1)
неполное среднее
2)
среднее
3)
среднее специальное
4)
незаконченное
высшее
5)
высшее
папы
1)
неполное среднее
2)
среднее
3)
среднее специальное
4)
незаконченное
высшее 5)высшее