Упрощенная HTML-версия
24
Приложение 1
Карта обследования №____________
Дата заполнения_______________
ФИО__________________________________________________________________
Класс _______________ Домашний адрес_______________________________
Дата рождения: день _____месяц ______________год_______________________
Жалобы:
Боль в области сердца:
частота ____________характер___________________
локализация____________________длительность______________________
причины______________________________ чем купируется__________________
сердцебиение___________________________ перебои в работе
сердца____________________________
Боль в грудной клетке
___________________________________________________________
Локализация ____________________________связь с дыханием_________________________
Кашель
__________________________
Одышка
_______________________________________
Головная боль
____________________локализация___________________________________
частота__________________________длительность___________________________________
Головокружение
_______________ортостатические, ____________клиностатические_______
___________обмороки____________________________потливость______________________
зябкость конечностей_____________________________________________________________
Утомляемость
_____________________________________________________________
Общая слабость
___________________________________________________________
Снижение работоспособности
____________
_Снижение памяти, внимания
______
Нарушения сна
____________________________________________________________
Со стороны других органов и
систем_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:
Считает себя больным _____________________начало заболевания_____________________
Отмечает связь заболевания с_____________________________________________________
Динамика и особенности развития симптомов________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anamnesis vitae:
Родился_____по счету ребенком, здоровым, часто простужался, заболевания_____________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные операции, травмы________________________________________________
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания______________________________
Наследственность_______________________________________________________________
Непереносимость качки, каруселей, душного помещения_______________________________
Аллергоанамнез_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________