Упрощенная HTML-версия
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 • 2 0 9
3 5
. Клинический диагноз по истории родов: Роды I, II, III, срочные,
преждевременные, запоздалые, при беременности____ недель____
36. Операции: кесарево сечение_________ , другие родоразрешающие
__________________________________ , эпизиотомия_____________
37. Осложнения последового и послеродового периода (да, нет)
38. Сведения о новорожденном: пол___ , масса_________ рост_______
__оценка по шкале Апгар_________, через 5 м и н_________
39. Клинический диагноз новорожденного_______________________
____________________________________________________ переведен в
гн ц_____
40. Послеродовые заболевания___________________________________
41. Исход родов благоприятный для матери_________ (да, эндометрит,
гистерэктомия, другое)
42. Гистология плаценты________________________________________
43. Диагноз окончательный (установлен в ГНЦ)____________________
44. Количество койко-дней, проведенных в ГНЦ___________________
45. Заключение (результат анализа случая в JIПУ, замечания)________
Дата заполнения________________
Фамилия и должность заполнившего анкету: врач, клинический
ординатор, интерн_______________________