Упрощенная HTML-версия
Приложение 2
Карта экспертной оценки тяжелого перинатального повреждения ЦНС
новорожденного
1. Дата родов____________Место родов (роддом)___________________
2. ФИО матери__________________________________________________
3. Место жительства_____________________________________________
4. Возраст_____________
5. Профессия_____________________________
6. Образование___________________________
7. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания (подчеркнуть)
8. Брак зарегистрирован (да, нет)
9. Наблюдение в женской консультации с___________недель
10. Паритет беременности______________ Паритет родов__________
11. Акушерский анамнез: медицинские аборты___ , самопроизволь
ные аборты___ , мертворождения__ , недонашивание____ , неона
тальная смерть____ , младенческая смерть_____
12. Осложненный гинекологический анамнез: аднексит______, пато
логия шейки матки_______ , бесплодие_______ , другие______
13. Ребенок запланированный, желанный (да, нет)
14. Прегравидарная подготовка (да, нет)
15. Срок гестации при взятии на учет_______недель
16. Оценка по группе риска: низкий риск___________средний
__высокий_______
17. Посещение ЖК регулярное, нет (подчеркнуть)
18. УЗИ (число исследований и сроки) I______________ II_____
III
19. Сроки госпитализации беременной по месту жительства, в днев
ной стационар, в областной роддом, диагноз_______________________