Упрощенная HTML-версия
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности
1. Район_________________________________
2. Дата родов____________Место родов (роддом)__________
№ истории родов_________________
3. ФИО матери_________________________________________
4. Место жительства
5. Возраст_____________
6. Профессия__________________
7. Образование____________________________
8. Вредные привычки: курёние, алкоголь, наркомания (подчеркнуть)
9. Брак зарегистрирован (да, нет)
10. Наблюдение в женской консультации с__________________ недель
11. Паритет беременности__________ Паритет родов_______________
12. Акушерский анамнез: медицинские аборты___ , самопроизволь
ные аборты___ , мертворождения__ , недонашивание____ , неона
тальная смерть____ , младенческая смерть_____
13. Осложненный гинекологический анамнез: аднексит_____ , пато
логия шейки матки_______ , бесплодие_______ , другие______
14. Ребенок запланированный, желанный (да, нет)
15. Прегравидарная подготовка (да, нет)
16. Срок гестации при взятии на учет_______недель
17. Оценка по группе риска: ни зкий______________________________
средний________________________ высокий________________________
18. Наблюдение врачом, акушеркой (подчеркнуть)
19. Посещение ЖК регулярное, нет (подчеркнуть)