Упрощенная HTML-версия
439
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ФОРМА
ИНФОМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
на участие в клиническом исследовании
«Определение кариесогенности зубного налета методом pH-метрии»
1.
Мне, (ФИО пациента или его законного
представителя)_______________________________
_______________________________________________________________
______________проживающего по
адресу________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________
разъяснены состояние моего здоровья и характер необходимых
диагностических (и лечебных) мероприятий.
2.
Настоящим я доверяю
врачу_____________________________________________________
(в дальнейшем Врач) и его коллегам выполнить следующие
исследования:______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________
3.
Содержание указанных выше действий, связанный с ними риск,
возможные осложнения мне известны. Я хорошо понял(а) все
разъяснения.