Упрощенная HTML-версия
123
Приложение 2
Ф.И.О.____________________________ № палаты______
Дата_______________
Модифицированная шкала токсичности
Лекарства, которые Вы получаете, обладают противоопухолевыми и побочными эф-
фектами. Ниже перечислены симптомы, которые могут Вас беспокоить. Пожалуйста, в
каждом из пунктов отметьте одну цифру, которая соответствует наиболее сильному ощу-
щению за последние 24 часа.
НетСамое сильное
симптома ощущение, которое
можно представить
1.
Нарушение вкуса
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.
Ухудшение аппетита
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.
Диарея (отметить кол-во
эпизодов)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.
Сухость рта
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.
Изжога
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.
Нарушение глотания
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.
Тошнота
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.
Рвота (отметить кол-во
эпизодов)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.
Боль в животе
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10