183
Приложение №3
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА СЕМЬИ С РИСКОМ ВПС У ПЛОДА
1. Сведения о супругах или лицах, вступающих в брак
Женщина
Мужчина
Ф.И.О.
Дата рождения
Место рождения
Домашний адрес
Телефон
Национальность
Профессия
Место работы
Профессиональные вредности
Участие в ликвидации аварий и
экологических катастроф
Служба в вооруженных силах (контакт с
тератогенными факторами)
Хронические экзогенные интоксикации
Группа крови, резус-фактор
Хронические экстрагенитальные
заболевания (с описанием последнего
обострения)
Хронические заболевания органов
репродуктивной системы
Нарушение репродуктивной функции
Перенесенные инфекционные заболевания
до беременности
Прием лекарственных средств до
беременности (с указанием препаратов)
Наличие в семье пороков развития
Количество беременностей, исход
Рекомендуемые консультации специалистов
и методы обследования
Заключения специалистов и результаты
обследования
Периконцепционная профилактика
2. Факторы риска в течение настоящей беременности
Номер родильного дома и женской консультации
Срок беременности при постановке на учет
Вредности на производстве и в быту
Пе
ренесенные инфекционные заболевания или
контакт с инфекционным больным
