Упрощенная HTML-версия
133
Приложение 1
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
№_______
1. Ф.И.О.____________________________________________________________
2. Год рождения______________________________________________________
3. № истории болезни_________________________________________________
4. Дата обращения____________________________________________________
5. Жалобы:___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Объективные данные:_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рентгенография:______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Диагноз___________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Лечение:___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Способы заполнения ОКП
□ Кровяной сгусток
□ «Коллапан-Л»
□ БоТП
10. R-гр. через 3 месяцев_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. R-гр. через 6 месяцев_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
М Ж