152
Приложение 2
Анкета пациента
(интервью)
1. Пол
1.1. Муж.
1.2.Жен.
2. Возраст
2.1. До 15лет
2.2. 15-44лет
2.3. 45-64 лет
2.4. 65лет и>
3. Местожительства:
3.1.г.Омск
3.2. Районы области
4. Социальное положение:
4.1.
Рабочий (ая)
4.2. Служащий (ая)
4.3. Предприниматель
4.4. Фермер
4.5.Безработный
4.6. Учащийся (студент)
4.7
Военнослужащий
5. Семейное положение:
5.1. Холост (не замужем)
5.2. Состоит вбраке
5.3. Вдов (а)
5.4. Разведен (а)
6. Месячный доход начлена семьи:
6.1. До 100 руб.
6.2. 100-200 руб.
6.3. 200-400 руб.
6.4. 400-600 руб.
6.5. 600-800 руб.
6.6. 800-1000 руб.
6.7. 1000-1200 руб.
6.8. 1200-1400 руб.
6.9. 1400-1600 руб.
6.10. 1600-1800 руб.
6.11 . 2000 иболее
7. Какое лечение предпочитает:
7.1. Удаление зуба
7.2. Лечение только больного зуба
7.3. Лечение до полной санации с применением депофореза гидроокисимеди-
кальция, современных эндодонтических инструментовиматериалов
7.4. Затрудняюсь ответить
8. Счем связан выборметодовлечения:
8.1. Материальное состояние
8.2. Другие мотивы (вписать)
