Упрощенная HTML-версия
5. Адрес места работы: почтовый индекс____ город (село)___
улица_________________ дом______ телефон________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее)
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа
9. Диагноз
10. Группа и причина инвалидности
11, Реабилитационно-экспертное заключение
Формы и объемы реабилитации
Срок
проведения
Исполнитель Отметка о
выполнении
Дополнительная медицинская
помощь
Дополнительное питание
Лекарственные средства
Изделия медицинского
назначения (указать какие)
Посторонний уход:
Специальный медицинский
Бытовой
Санаторно-курортное лечение
(указать профиль и в
необходимых случаях срок)
С сопровождающим
212